S Bencivelli, Sospettosi – Noi e i nostri dubbi sulla scienza.

Mi occupo di fisica in medicina da una ventina d’anni e non di rado sento colleghi medici e amici dirmi “Sei troppo razionale“. Questo probabilmente non mi rende il destinatario ideale del bel libro di Silvia BencivelliCiò detto, a leggerlo mi sono venute in mente alcune considerazioni che condivido qui.

Il pregio migliore del libro è il tono: leggero senza essere superficiale, comprensivo delle imperfezioni e incoerenze nei comportamenti di tutti senza cadere nel qualunquismo del “eh ma allora è tutto uguale“. Come vediamo tutti i giorni, l’equilibrio tra il sincero interesse per le vicende personali altrui e la capacità di mantenere il punto sui dati di fatto non è per nulla scontato, è trasmesso con una scrittura molto piacevole e vale da sé la lettura del libro.

Il lettore bene informato troverà probabilmente poco di nuovo o di sorprendente: Bencivelli discute con amici, conoscenti e scienziati di vaccini, medicine complementari/alternative, regimi alimentari, oncologia, gravidanza e maternità, ambiti sui quali non ci sono novità significative dell’ultima ora. Vedere però questi aspetti discussi nello stesso libro e con lo stesso approccio ha un valore aggiunto, perché ne esce un quadro complessivo interessante anche (soprattutto?) nella sua incoerenza.

Alcuni degli argomenti discussi si sarebbero prestati a un approfondimento sui modi di procedere del sapere medico che avrebbe aiutato a riconoscere tratti comuni a molte discussioni sulla medicina. Da questo punto di vista, il libro secondo me perde qualche buona occasione.
Per esempio, la discussione sui benefici di alcune scelte alimentari è difficile (nella realtà, non nel libro) per un problema di fondo che vale la pena esplicitare: gli studi sull’impatto dei regimi alimentari, e ancor più quelli che riguardano specifici alimenti o principi nutritivi, hanno spesso caratteristiche (e limiti) forse non noti ai più che impediscono di trarre conclusioni forti.

Il riassunto onesto di più di uno studio in campo alimentare (ma non solo) è che:

  • Già come ipotesi di partenza, il fattore analizzato ha un impatto non nullo ma limitato sulla salute della popolazione;
  • Mentre in laboratorio può essere facile ottenere dati non ambigui, isolarne l’effetto nel mondo reale è difficile e ottenere un risultato con una piccola incertezza statistica richiederebbe seguire una popolazione 1)enorme, 2)per lunghi periodi di tempo e 3)mantenendo controllate tra i gruppi tutte le variabili che possono influenzare i risultati tranne quella investigata, per esempio la dieta. Fare già una di queste cose è difficile, figurarsi tutte e tre insieme.
  • Di conseguenza, a volte l’unica vera conclusione è la conferma che il fattore in questione ha un’influenza né nulla né clamorosa. Sembra la montagna che partorisce il topolino, e in parte lo è, ma intanto si è arrivati a una conclusione, cosa non scontata.

(Corollario: quando poi, mesi o anni dopo, esce uno studio che pare dire il contrario, causando stupore e poca fiducia nella scienza, è possibile che, a leggere bene, la differenza sia che l’effetto stimato è un po’ più grande o un po’ più piccolo rispetto allo studio precedente, ma che lo scarto sia modesto e che quindi i nuovi risultati non contraddicano alcunché.)

Quando si ha chiara la difficoltà ad eseguire studi di questo tipo, diventa più facile reagire con equilibrio all’ultimo lancio d’agenzia che, per esigenze convergenti di giornalisti e scienziati, sintetizzando e semplificando afferma che mangiare più carote faccia bene (oppure, e qui vado a cercarmi qualche grana, che i telefoni cellulari causino danni alla salute).

Viviamo invece il paradosso per cui da una parte non ci si fida di risultati solidi della medicina su aspetti di base (p.es. quelli per cui i vaccini fanno quel che dicono di fare e la cura Di Bella no) e dall’altra, magari inconsapevolmente, si sopravvaluta la capacità della stessa medicina di quantificare l’impatto di scelte che hanno effetti molto più deboli e incerti. Si arriva così a situazioni per cui gli stessi genitori che non vaccinano i figli “perché chissà se ce n’è davvero bisogno” magari gli propinano mattino e sera frutti rossi “perché son ricchi di antiossidanti che, si sa, fanno molto bene“.

Queste cose Bencivelli non le mette nero su bianco, forse per non inimicarsi irrimediabilmente tutti i sospettosi, ma il suo libro permette a tutti di fare due più due e rendersi conto di incongruenze parecchio diffuse.

Chi saranno alla fine i lettori di questo libro?
Se saranno persone su posizioni simili a quelle dell’autrice, troveranno un bell’esempio di come affrontare le discussioni con chi non la pensa come noi. Se però il libro facesse breccia solo tra questi lettori mancherebbe in parte il bersaglio.
Sarebbe invece molto interessante avesse successo tra i “sospettosi” indicati dal titolo, anche per vedere quanto l’essere trattati da persone pensanti invece che da stupidi aiuterà a riconsiderare le proprie scelte e magari ad accettare l’idea che, rispetto a certi argomenti, non ci sia molto da discutere su cosa funzioni e cosa no.

Making sense of a big mess

Negli ultimi mesi ho speso più di una serata seguendo a spizzichi e bocconi la discussione sul sistema sanitario statunitense.
Perchè? Perchè, visto che vivo in Italia e non mi occupo per mestiere di politiche sanitarie, sto dietro a queste faccende?
Le ragioni sono almeno tre:
1. Gli Stati Uniti stanno cercando di affrontare un problema, i.e. come garantire una sanità decente senza andare in bancarotta, che accomuna tutti i paesi ricchi. Tutti. Conoscere le scelte altrui tornerà utile quando in Italia decideremo di togliere la testa dalla sabbia e (ri)discuteremo di sanità.
2. La quantità e qualità di materiale prodotto negli USA per alimentare la discussione pubblica, in questo caso sui problemi della riforma sanitaria, è ragguardevole. Sto parlando di contenuti accessibili forse non a tutti ma comunque a una schiera molto più ampia di quella degli addetti ai lavori. En passant, mi chiedo cosa si leggerebbe sui media italiani in occasione di discussioni analoghe.
3. Passata (da tempo) la fase in cui su molte cose adottavo un punto di vista riassumibile in “teoria=il giusto il bello il buono, pratica=quella roba brutta che non vuole adattarsi alla teoria”, ora trovo molto più interessante vedere come le due cose interagiscano, nel bene e nel male. La pianificazione e poi la concretizzazione su larga scala della sanità fornisce esempi a iosa da questo punto di vista.

Pipponi a parte, forse vi interessa sapere che This American life ha dedicato due puntate recenti ai problemi della sanità made in USA:
- la prima tocca/sfiora molti argomenti (screening, incentivi economici dei medici, rapporto medico-paziente, evidence based medicine, la medicina come un prodotto pari a mille altri) ed è una buona introduzione ai problemi della sanità tipici di un Paese in cui il problema principale della popolazione non è mettere insieme il pranzo con la cena.
- la seconda è un bel viaggio nel mondo tragicomico delle assicurazioni sanitarie (non solo per esseri umani, ma anche per animali domestici), nel quale tra l’altro si suggerisce che uno dei meccanismi proposti nella riforma, i.e. favorire la concorrenza in campo assicurativo, non e’ ovvio che funzioni, perchè in questo momento, secondo alcuni, il primo oligopolio da combattere sarebbe quello degli ospedali.

Tre link sulla sanitá USA.

Mentre negli Stati Uniti la discussione sulla riforma sanitaria e’ lungi dall’essere conclusa, segnalo tre articoli letti nelle ultime settimane riguardo al sistema sanitario USA e alle sue possibili evoluzioni:

1. The cost conundrum, in cui Atul Gawande, medico/saggista molto conosciuto negli USA (qui un suo ritratto recente, ai limiti dell’agiografia), racconta la storia di due cittadine degli Stati Uniti agli opposti per quanto riguarda il costo e la qualitá delle prestazioni sanitarie.
Il pezzo di Gawande pare sia diventato una lettura consigliata da Obama al suo staff. Per chi non ha voglia di leggere e preferisce ascoltare, ecco un’intervista di Fresh Air a Gawande proprio su questo articolo.

2. Low Life Expectancy in the United States: Is the Health Care System at Fault?, lavoro di due ricercatori della Universitá di Pennsylvania nel quale dati relativi a malattie cardiologiche ed oncologiche negli USA vengono confrontati con dati analoghi di paesi il cui sistema sanitario gode di buona reputazione. La conclusione e’ che, per quanto sia difficile legare in maniera univoca l’aspettativa di vita e la qualitá di un sistema sanitario, la ridotta aspettativa di vita degli USA non andrebbe imputata al sistema sanitario. Conclusione forse non attesa, per cui e’ interessante leggere l’articolo, accessibile anche ai non addetti ai lavori, la cui argomentazione mi pare a prima vista ragionevole e ben motivata.
Per chi non intende sciropparsi le 40+ pagine, il New York Times ha di recente riassunto il tutto in una versione molto piú digeribile.

3. Going Dutch (via Francesco Costa), nel quale si nota come in Olanda sia in vigore dal 2006 un sistema di assicurazioni senza public option, i.e. senza un’assicurazione fornita dallo Stato per andare incontro a chi e’ piú svantaggiato per ragioni di reddito e/o di malattie croniche. Lo stesso articolo sottolinea come lo Stato olandese controlli pero’ molto da vicino le assicurazioni, creando quindi un’area di mercato dai vincoli chiari, che disincentivano quanto piú possibile il ‘cherry picking‘ da parte delle assicurazioni, ovvero la selezione dei clienti piú vantaggiosi a scapito di quelli piú costosi.
Questa combinazione di mercato e controllo pare al momento funzionare in Olanda, mentre e’ tutto da vedere se e come potrebbe funzionare negli Stati Uniti.